Informed Consent Form
Centrum voor Medische Expertise – Linus Pauling Preventiecentrum Dr. Werner Faché
1. Doel van de medische expertise
Ik, ondergetekende, ………………………………………………………….., verklaar dat ik op duidelijke en begrijpelijke wijze ben geïnformeerd over de aard, het doel, het verloop en de beperkingen van de gevraagde onafhankelijke medische dossierexpertise.
Ik begrijp dat het gaat om een onafhankelijke, geïntegreerde beoordeling van mijn medisch dossier, met als doel de beschikbare informatie opnieuw in haar geheel te analyseren en een wetenschappelijk onderbouwd advies te formuleren (second/third opinion of geïntegreerde dossieranalyse).
Deze expertise houdt geen garantie in op een nieuwe diagnose, behandeling of oplossing. Het betreft een inspanningsverbintenis tot een grondige en onafhankelijke analyse.
Het Centrum voor Medische Expertise treedt in dit kader niet op als gerechtsdeskundige en aanvaardt met deze opdracht geen gerechtelijke deskundigenopdracht.
2. Verloop
Het traject omvat doorgaans een beoordeling van de geschiktheid van het dossier, een voorbereidende analyse van de beschikbare medische gegevens, een uitgebreide persoonlijke consultatie waarvan de duur wordt bepaald door de aard en complexiteit van het dossier en, indien aangewezen op basis van de aard van het dossier, een schriftelijk gemotiveerd medisch advies.
Met mijn uitdrukkelijke toestemming kan, indien relevant, overleg plaatsvinden met mijn huisarts, specialist, radioloog of andere bevoegde zorgverlener.
3. Onafhankelijk en adviserend karakter
Ik begrijp dat deze expertise mijn behandelende huisarts of specialist niet vervangt. Diagnostische en therapeutische beslissingen en verdere medische opvolging blijven plaatsvinden binnen de bestaande arts-patiëntrelatie.
De expertise kan diagnostische of therapeutische aanbevelingen bevatten, maar houdt op zichzelf geen overname van de behandeling of langdurige medische opvolging in.
Eventuele digitale analysemethoden zijn uitsluitend ondersteunend; het uiteindelijke medische oordeel berust op de persoonlijke en onafhankelijke klinische beoordeling van Dr. Werner Faché.
4. Kostprijs
Het basishonorarium bedraagt € 600 en omvat de eerste grondige dossieranalyse, de voorbereiding, de uitgebreide consultatie en, indien aangewezen op basis van de aard van het dossier, een schriftelijk gemotiveerd medisch advies.
Het honorarium wordt betaald vóór de start van de inhoudelijke dossieranalyse. Bij uitzonderlijk omvangrijke of complexe dossiers kan bijkomende tijd en een bijkomend honorarium noodzakelijk zijn. Voor bijkomende werkzaamheden die aanleiding geven tot een bijkomend honorarium wordt, behoudens onvoorziene medische omstandigheden, vooraf het akkoord van de patiënt gevraagd.
Kosten voor bijkomende laboratoriumonderzoeken, beeldvorming, technische onderzoeken of prestaties van externe zorgverleners zijn niet inbegrepen. Dr. Werner Faché is niet-geconventioneerd; voor deze expertise is geen terugbetaling via het ziekenfonds voorzien.
5. Medische gegevens
Mijn medische gegevens worden vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt in het kader van deze expertise. Elektronische gezondheidsgegevens worden enkel geraadpleegd wanneer aan de geldende wettelijke voorwaarden is voldaan. Niet-elektronisch beschikbare documenten kunnen via een geschikt beveiligd kanaal worden bezorgd.
6. Toestemmingsverklaring
Ik heb voldoende gelegenheid gehad om vragen te stellen over de expertise, de werkwijze en de kostprijs, en mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.
Ik geef toestemming voor de hierboven beschreven dossieranalyse en consultatie en bevestig dat ik kennis heb genomen van het onafhankelijke en adviserende karakter ervan, evenals van het feit dat deze expertise geen automatische overname van de behandeling of verdere medische opvolging inhoudt.
☐ Ik geef toestemming dat, waar relevant, overleg kan plaatsvinden met de volgende zorgverlener(s):
………………………………………………………………………………………………………………
☐ Ik wens dat geen overleg met derden plaatsvindt zonder mijn voorafgaande, afzonderlijke toestemming.
Naam patiënt: …………………………………………………………………………………………..
Datum: ……………………………………………………………………………………………………..
Handtekening patiënt (voorafgegaan door “gelezen en goedgekeurd”):
………………………………………………………………………………………………………………