Geïnformeerd Toestemmingsformulier

Ik, ondergetekende, ……………………………………………., verklaar dat ik door Dr. Werner Faché, erkend huisarts gespecialiseerd in leefstijlgeneeskunde, met expertise in biogerontologie en voedingsgeneeskunde, op duidelijke en begrijpelijke wijze ben geïnformeerd over:

– de aard, het doel, het belang en het verloop van de voorgestelde consultatie, onderzoeken, behandelingen en/of opvolging;
– de te verwachten resultaten, mogelijke risico’s en ongemakken;
– de financiële implicaties en kostprijs.

Ik bevestig dat ik voorafgaand aan deze ondertekening bijlage 1 (overzicht van ereloontarieven en kosten) heb ontvangen, gelezen en begrepen.

Ik begrijp dat Dr. Werner Faché niet geconventioneerd is, waardoor de honoraria voor consultaties buiten het RIZIV-systeem vallen. Dit betekent dat er geen terugbetaling via het ziekenfonds mogelijk is voor deze consultaties. De erelonen voor consultaties in het kader van onderzoek(en), behandeling(en) en/of opvolging bedragen doorgaans tussen €150 en €400, afhankelijk van de geleverde prestaties en de tijdsbesteding.

Ik begrijp dat de ziekteverzekering enkel tussenkomt voor:
– een routine basis-bloedonderzoek;
– voorschriftplichtige externe medische beeldvorming (met toepassing van remgeld en eventuele wettelijke supplementen);
– voorschriftplichtige geneesmiddelen die voldoen aan de wettelijke terugbetalingsvoorwaarden.

Ik begrijp dat de ziekteverzekering niet tussenkomt voor:
– specifieke diagnostische afnamekits;
– laboratoriumanalyses buiten de RIZIV-nomenclatuur;
– voedingssupplementen.

Indien ik bepaalde voedingssupplementen via gespecialiseerde webshops wil aankopen, kan ik gebruikmaken van eventuele publiek beschikbare kortingscodes van de aanbieder. Dr. Werner Faché is niet verbonden aan deze webshops, ontvangt geen enkele vergoeding of voordeel, en verstrekt deze informatie enkel ter ondersteuning van de toegankelijkheid. Ik ben volledig vrij in de keuze van leverancier of apotheek.